1. CONSIDERACIONES GENERALES:
El cancer de mama es el más frecuente en la mujer, las cifras hablan de un riesgo acumulado de una de cada 8 mujeres en EEUU a lo largo de su vida. El riesgo aumenta con la edad y supone un 3,6% de las muertes en la mujer.
Los antecedentes familiares de cáncer de mama en una pariente de primer grado (madre, hija, hermana) duplican o triplican el riesgo de la mujer para desarrollar la enfermedad, pero los antecedentes en familiares más lejanas incrementan el riesgo sólo ligeramente.Cuando existen dos o más familiares de primer grado con cáncer de mama, el riesgo puede ser de 5 a 6 veces mayor. Aproximadamente un 5% de las mujeres con cáncer de mama son portadoras de uno de los dos genes relacionados con esta enfermedad, el BRCA1 y el BRCA2.
Las mujeres con antecedentes de cáncer de mama in situ o invasivo constituyen otro grupo de alto riesgo. En ellas, el riesgo de desarrollar cáncer en la mama contralateral tras mastectomía es aproximadamente de un 0,5 a 1,0% por año.
Las mujeres con antecedentes de menarquia precoz, menopausia tardía o primer embarazo tardío también presentan un mayor riesgo. Las mujeres que han tenido el primer embarazo después de los 30 años tienen un riesgo más alto que las nulíparas.
Los antecedentes de enfermedad fibroquística aumentan el riesgo, pero éste es un diagnóstico histológico impreciso por lo que tiene poca significación. Entre las mujeres que han sido sometidas a biopsia por un trastorno mamario benigno, el aumento del riesgo parece estar limitado a aquellas que presentan proliferación ductal e incluso en ellas la probabilidad es moderada, excepto en los casos con hiperplasia atípica. En las pacientes con hiperplasia atípica y antecedentes familiares positivos en una familiar de primer grado, el riesgo está aumentado en casi nueve veces. Las mujeres con nódulos mamarios múltiples sin confirmación histológica de patrones de alto riesgo no deben ser consideradas de alto riesgo.
Las mujeres que utilizan anticonceptivos orales tienen un pequeño incremento en el riesgo de desarrollar un cáncer de mama; aproximadamente, aparecen 5 casos más por cada 100.000 en las mujeres jóvenes que toman anticonceptivos. Las mujeres que comenzaron a utilizarlos antes de los 20 años de edad tienen el mayor aumento proporcional del riesgo de desarrollar cáncer de mama, aunque incluso en este caso es aún muy bajo.
De forma similar, el tratamiento sustitutivo con estrógenos durante la menopausia parece aumentar el riesgo de forma moderada, especialmente después de 10 a 20 años de su uso. Sin embargo, incluso con el uso prolongado, el riesgo está elevado en menos del doble.
Los antecedentes de enfermedad fibroquística aumentan el riesgo, pero éste es un diagnóstico histológico impreciso por lo que tiene poca significación. Entre las mujeres que han sido sometidas a biopsia por un trastorno mamario benigno, el aumento del riesgo parece estar limitado a aquellas que presentan proliferación ductal e incluso en ellas la probabilidad es moderada, excepto en los casos con hiperplasia atípica. En las pacientes con hiperplasia atípica y antecedentes familiares positivos en una familiar de primer grado, el riesgo está aumentado en casi nueve veces. Las mujeres con nódulos mamarios múltiples sin confirmación histológica de patrones de alto riesgo no deben ser consideradas de alto riesgo.
Las mujeres que utilizan anticonceptivos orales tienen un pequeño incremento en el riesgo de desarrollar un cáncer de mama; aproximadamente, aparecen 5 casos más por cada 100.000 en las mujeres jóvenes que toman anticonceptivos. Las mujeres que comenzaron a utilizarlos antes de los 20 años de edad tienen el mayor aumento proporcional del riesgo de desarrollar cáncer de mama, aunque incluso en este caso es aún muy bajo.
De forma similar, el tratamiento sustitutivo con estrógenos durante la menopausia parece aumentar el riesgo de forma moderada, especialmente después de 10 a 20 años de su uso. Sin embargo, incluso con el uso prolongado, el riesgo está elevado en menos del doble.
Los factores ambientales, como la dieta, pueden jugar cierto papel en causar o facilitar el crecimiento del cáncer de mama, pero no existe evidencia del efecto de dietas específicas (p. ej., rica en grasas). Las mujeres posmenopáusicas obesas presentan un aumento del riesgo, pero no existen datos evidentes de que la modificación de la dieta lo disminuya. En mujeres obesas que aún menstrúan el riesgo puede estar disminuido.
La exposición a radiaciones antes de los 30años también eleva el riesgo de cáncer de mama
La exposición a radiaciones antes de los 30años también eleva el riesgo de cáncer de mama
Síntomas, signos y diagnóstico
Más del 80% de los cánceres de mama se descubren en forma de un nódulo. Menos frecuentemente, las pacientes consultan por una historia de dolor sin masas mamarias, con aumento de tamaño o un engrosamiento mal definido de la mama. Un hallazgo típico durante la exploración física es una masa dominante: un nódulo claramente diferente del tejido mamario circundante.
Los cambios fibróticos difusos en un cuadrante, generalmente el cuadrante superior externo, son más característicos de los trastornos benignos, mientras que un engrosamiento ligeramente más firme que no se aprecia en la mama contralateral puede significar un cáncer. Los tumores más avanzados se caracterizan por fijación de la masa a la pared torácica o la piel suprayacente, por la presencia de nódulos satélites o úlceras cutáneas, o por la exageración de las marcas cutáneas normales que es consecuencia de linfedema (piel de naranja).
Si la exploración física hace sospechar un cáncer debe plantearse una biopsia. Una mamografía previa puede ayudar a delimitar otras áreas que deben biopsiarse y servir como referencia en el futuro. Sin embargo, los resultados de la mamografía no deben modificar la decisión de realizar la biopsia.
Detección precoz
La aspiración con aguja fina y el examen citológico pueden ser suficientes para la confirmación diagnóstica, pero sólo deben realizarse por manos expertas. Si el aspirado de una lesión sospechosa es negativo debe llevarse a cabo un procedimiento definitivo: biopsia por incisión o con aguja o, si el tumor es pequeño, biopsia por exéresis. La mayor parte de las biopsias pueden realizarse con anestesia local. Una parte de la muestra de biopsia debe analizarse de rutina para determinar los receptores de estrógenos y progesterona. Aproximadamente 2/3 de las pacientes tienen un tumor con receptores de estrógenos positivos (RE +); la incidencia de tumores RE + es mayor en las mujeres posmenopáusicas que en las premenopáusicas. Las pacientes con receptores de estrógenos tienen un pronóstico mejor y es más probable que se beneficien del tratamiento hormonal.
El tratamiento puede demorarse una a varias semanas tras la biopsia para poder realizar una evaluación exhaustiva de la posible extensión metastásica. Como mínimo, debe incluir una exploración física para descartar adenopatías, metástasis cutáneas y hepatomegalia, Rx de tórax, pruebas de función hepática y recuento leucocitario. El antígeno carcinoembrionario (CEA) y el antígeno 15-3 están elevados en 50% de las pacientes con enfermedad metastásica. Debe realizarse gammagrafía ósea rutinaria en las pacientes con tumores grandes o adenopatías. El estudio rara vez es positivo en pacientes sin adenopatías cuya tumoración es 2 cm de diámetro. Sin embargo, proporciona una referencia útil si se desarrollan signos de enfermedad metastásica (p. ej., dolor musculoesquelético). La TAC hepática raramente es positiva en pacientes con estudios de función hepática normales, CEA normal y ausencia de hepatomegalia en la exploración física.
El tratamiento puede demorarse una a varias semanas tras la biopsia para poder realizar una evaluación exhaustiva de la posible extensión metastásica. Como mínimo, debe incluir una exploración física para descartar adenopatías, metástasis cutáneas y hepatomegalia, Rx de tórax, pruebas de función hepática y recuento leucocitario. El antígeno carcinoembrionario (CEA) y el antígeno 15-3 están elevados en 50% de las pacientes con enfermedad metastásica. Debe realizarse gammagrafía ósea rutinaria en las pacientes con tumores grandes o adenopatías. El estudio rara vez es positivo en pacientes sin adenopatías cuya tumoración es 2 cm de diámetro. Sin embargo, proporciona una referencia útil si se desarrollan signos de enfermedad metastásica (p. ej., dolor musculoesquelético). La TAC hepática raramente es positiva en pacientes con estudios de función hepática normales, CEA normal y ausencia de hepatomegalia en la exploración física.
Detección precoz
La exploración mamaria por la propia paciente o por el médico se inicia con la inspección visual de asimetrías en el tamaño de las mamas, inversión del pezón, protrusiones o depresiones.
La presencia de una tumoración subyacente a veces se detecta haciendo que la paciente presione ambas manos contra las caderas o uniendo las palmas a nivel de la frente (v. fig. 242-1 C y D). En estas posiciones, los músculos pectorales se contraen y puede aparecer una depresión sutil de la piel si un tumor en crecimiento atrapa el ligamento de Cooper. Los ganglios linfáticos axilares y supraclaviculares se exploran más fácilmente con la paciente sentada o de pie. (v. fig. 242-1 E). Sujetando el brazo durante la exploración axilar se facilita la relajación completa de modo que puedan palparse adenopatías axilares profundas. Aunque la exploración con la paciente sentada puede descubrir una lesión no palpable de otra forma, debe llevarse a cabo una exploración más sistemática en decúbito supino, elevando el brazo ipsilateral de la paciente sobre su cabeza y colocando una almohada bajo el hombro del mismo lado de la mama que se está explorando (v. fig. 242-1 F). Esta posición también se utiliza para la autoexploración mamaria; la paciente explora cada mama con la mano contralateral. ![[fMM_242_01.GIF]](http://www2.univadis.net/opencms/opencms/manual_merck/18/fMM_242_01.GIF)
La palpación de la mama se realiza con la superficie palmar de los dedos segundo, tercero y cuarto con un movimiento circular sistemático desde el pezón hacia fuera (v. fig. 242-1 G).
La paciente debe ser instruida durante su visita anual acerca de la autoexploración por el médico o una enfermera especialmente entrenada. Este examen debe realizarse mensualmente. No se ha demostrado que la autoexploración rutinaria reduzca la mortalidad por cáncer de mama ni que sea preferible a la detección rutinaria mediante mamografía; no obstante, los tumores detectados mediante esta técnica suelen ser de menor tamaño, asociarse con un mejor pronóstico y ser más fácilmente tratables mediante cirugía conservadora.
La mamografía rutinaria reduce la mortalidad por cáncer de mama en un 25 a 35% en mujeres asintomáticas 50 años y probablemente en un porcentaje menor en mujeres 50 años. En los estudios de detección selectiva (screening), aproximadamente un 40% de los cánceres se identificaron mediante mamografía pero no con la exploración física. En mujeres 50 años debe realizarse una mamografía anualmente. Sin embargo, existe un desacuerdo importante acerca del screening en mujeres entre 40 y 50 años. Las recomendaciones en este grupo de edad incluyen una mamografía anual (según la American Cancer Society), una mamografía cada 1-2 años (The National Cancer Institute) y la no indicación de mamografías periódicas (The American College of Physicians, que considera dudosos los resultados en este grupo de edad).
TIPOS DE CANCER DE MAMA
Los signos mamográficos precoces de cáncer de mama son las microcalcificaciones, la distorsión sutil de la arquitectura tisular y las lesiones similares a «cangrejos» no palpables. No obstante, estas alteraciones no se encuentran siempre en pacientes que presentan una masa u otros signos sugerentes y la incidencia de resultados falsos negativos puede superar el 15%, dependiendo en parte de la técnica utilizada y de la experiencia del radiólogo.
La ecografía mamaria permite diferenciar un quiste de una masa sólida. Generalmente, un quiste no requiere tratamiento si la paciente se encuentra asintomática (aunque algunos especialistas piensan que todo quiste debe ser aspirado para estudio citológico del líquido), mientras que toda masa sólida es indicación de biopsia. La ecografía no se utiliza en estudios de detección sistemática de cáncer.
TIPOS DE CANCER DE MAMA
El carcinoma in situ se encuentra limitado enteramente al conducto mamario, sin invasión del tejido normal. Aunque en épocas pasadas era infrecuente, en la actualidad supone 15% de todos los cánceres de mama diagnosticados en Estados Unidos, con una proporción mucho mayor en los grupos de edad más jóvenes. Este incremento es resultado de una mejoría en la detección precoz de la enfermedad.
El carcinoma ductal in situ (CDIS) supone un 43% de los cánceres de mama diagnosticados en mujeres entre 40 y 49 años de edad y un 92% de los casos diagnosticados en mujeres de 30 a 39 años. El CDIS aparece en mujeres premenopáusicas y posmenopáusicas, formando una masa palpable, y generalmente se localiza en uno de los cuadrantes de la mama. Con frecuencia, el CDIS es la causa de las microcalcificaciones visibles en las mamografías. Las pacientes con CDIS desarrollan con más probabilidad un cáncer invasivo si no se trata. Se considera un precursor del cáncer invasivo, pero como es localizado puede ser extirpado quirúrgicamente en su totalidad.
El carcinoma lobular in situ (CLIS) o neoplasia lobular aparece fundamentalmente en mujeres premenopáusicas y suele diagnosticarse de forma casual debido a que no forma una masa palpable. Estos carcinomas invasivos aparecen bilateralmente con la misma frecuencia. Muchos especialistas establecen una conexión del CLIS con la hiperplasia atípica, considerándolo indicativo de propensión a presentar cáncer de mama más que como un precursor verdadero.
Los tumores ductales y lobulares invasivos son los tipos histológicos de cáncer invasivo más frecuentes (aproximadamente el 90%). Las pacientes con formas anatomopatológicas menos frecuentes (p. ej., tumores medulares o tubulares) presentan un mejor pronóstico.
Tratamiento primario
Cáncer invasivo. Las tasas de supervivencia en pacientes tratadas mediante mastectomía radical modificada (mastectomía simple más disección) y con cirugía conservadora de la mama (nodulectomía, excisión amplia, mastectomía parcial o cuadrantectomía) más radioterapia parecen ser idénticas, al menos para los primeros 20años.
La mastectomía radical modificada elimina todo el tejido mamario pero preserva el músculo pectoral mayor y elimina la necesidad de implantes cutáneos; ha reemplazado a la mastectomía radical de Halsted.
Los métodos de reconstrucción mamaria incluyen la implantación de una prótesis salina o de silicona submuscular o, menos comúnmente, subcutánea; la utilización de un expansor tisular con posterior implante retardado;
La disección de ganglios linfáticos o su inspección pueden llevarse a cabo como parte de una mastectomía radical o con una incisión axilar separada durante la cirugía conservadora.
El estado de los ganglios linfáticos se relaciona con la supervivencia sin enfermedad y la supervivencia global más que con cualquier otro factor pronóstico. En las pacientes con ganglios negativos, la tasa de supervivencia libre de enfermedad a los 10 años supera el 70% y la de supervivencia global el 80%. Las tasas son de un 25 y un 40% respectivamente en las pacientes con ganglios positivos. Las lesiones de mayor tamaño tienen más probabilidad de presentar ganglios positivos. El tamaño también tiene un valor pronóstico independiente; el pronóstico empeora por cada centímetro de aumento. Algunos especialistas piensan que un tumor 1 cm significa un excelente pronóstico y que no se requiere una terapia adyuvante.
Carcinoma in situ. La mayoría de las pacientes se curan con mastectomía simple, que ha sido el tratamiento estándar para este tipo de cáncer. Sin embargo, se están tratando más pacientes por excisión amplia únicamente (en especial si la lesión es 2,5 cm y las características histológicas son poco malignas) o con excisión amplia y radioterapia cuando el tamaño y los datos histológicos son menos favorables. Los estudios aleatorios muestran que la adición de radioterapia disminuye la posibilidad de que se desarrolle un carcinoma invasivo en al menos 5 a 10 años tras el tratamiento. No existe evidencia de que la radioterapia mejore la supervivencia, que supera un 98 a 99% independientemente del tratamiento utilizado.
Carcinoma inflamatorio. El tratamiento inicial es la terapia sistémica, generalmente quimioterapia, seguida de radioterapia. Aunque aproximadamente 2/3 de los cánceres de mama inflamatorios son RE +, el papel de la hormonoterapia -aislada o con quimioterapia- no está bien definido.
Tratamiento sistémico adyuvante
La quimioterapia o el tratamiento hormonal iniciados precozmente tras completar el tratamiento primario y continuados durante meses o años, retrasan la recidiva en casi todas las pacientes y prolongan la supervivencia en algunos casos. No existe evidencia de que estos tratamientos consigan la curación en las pacientes no curadas con mastectomía o radioterapia.
La quimioterapia adyuvante disminuye las tasas anuales de muerte en un 25 a 35% de las mujeres premenopáusicas con ganglios positivos, al menos durante los primeros 15 años de seguimiento.
Los regímenes combinados de quimioterapia, como ciclofosfamida, metotrexato y 5-fluoruracilo (CMF) o ciclofosfamida y doxorrubicina (CA), son más efectivos que un antineoplásico solo. Los efectos adversos agudos dependen del régimen utilizado, pero generalmente incluyen náuseas y menos frecuentemente vómitos, mucositis, fatigabilidad fácil, alopecia entre leve y severa, mielosupresión y trombocitopenia.
El tratamiento hormonal adyuvante con tamoxifeno da aproximadamente los mismos beneficios en mujeres con tumores RE + que la quimioterapia en mujeres premenopáusicas. El tamoxifeno durante 5 años disminuye las tasas anuales de muerte en cerca del 25% de las mujeres pre y posmenopáusicas y en las pacientes con o sin afectación de los ganglios linfáticos axilares. . El tamoxifeno no presenta apenas efectos adversos agudos, en especial en mujeres posmenopáusicas, pero tiene efectos antiestrogénicos sobre el tejido mamario y efectos estrogénicos en otras partes del cuerpo. Por ello, el tamoxifeno disminuye la incidencia de cáncer contralateral (efecto antiestrogénico) y disminuye el colesterol sérico (efecto estrogénico). Este tratamiento puede reducir la mortalidad cardiovascular y la osteoporosis, pero incrementa significativamente el riesgo de desarrollar cáncer endometrial. Sin embargo, la mejoría en la supervivencia por cáncer de mama supera en gran medida el riesgo de muerte por cáncer uterino, especialmente si la mujer realiza revisiones ginecologicas periódicas
