¿Qué es el SLUDGE?

El "sludge" es un término que significa barro o restos de particulas. Se puede aplicar a muchos conceptos, pero en ginecología nos referimos con este término al hallazgo ecográfico de particulas o grumos en suspensión en el liquido amniótico (aguas), cerca de la zona del cuello uterino, en una mujer embarazada, durante algún momento de la gestación.

1. Que importancia tiene.
Hay diferentes autores que le dan una mayor o menor importancia al hallazgo de estas partículas durante los controles ecográficos de la embarazada a lo largo de la gestación. Se indica que en un 4% de las ecografías en el primer y segundo trimestre, pueden presentar pequeñas particulas, asociadas generalmente a sangrados intracavitarios, y sin embargo en el tercer trimestre de embarazo, se habla de hasta un 85% de pacientes que presentarian imagenes de barro liviano, que se podrían asociar a particulas de vérmix (gasa protectora de la piel del feto), y alguna vez relacionadas con patologías fetales.
2. El sludge en el diagnóstico del parto prematuro
Actualmente algunas publicaciones encuentran una relación entre la presencia de elementos gruesos de este barro cerca de la zona del cuello uterino, y el riesgo de un parto prematuro en las siguientes dos semanas

Se sugiere en estos artículos que las particulas estarían formadas por aglomerados de células inflamatorias alrededor de gérmenes que han conseguido penetrar en el interior de la bolsa de las aguas.

Esto supondría  un riesgo importante para la gestacación que según el momento puede suponer un parto prematuro y por tanto obliga al control riguroso de este riesgo y a la maduración pulmonar del feto.

En resumen, el sludge es un hallazgo ecográfico durante la gestación que puede indicar riesgos de parto prematuro o corioamnionitis (infección de las aguas), y que debe ser vigilado con más atención, aunque no siempre el resultado tiene porque ser negativo.

diagnóstico prenatal: técnicas no invasivas

Es lógico el temor de todas las mujeres en cuanto saben que están embarazadas de que su bebé pueda tener algún tipo de malformación o alteración importante de su salud. En primer lugar decir que la probabilidad de tener un hijo sin malformaciones importantes es de aproximádamente un 98%.

Existen una serie de técnicas para el diagnóstico precoz de las malformaciones fetales que podemos clasificar en invasivas y no invasivas. En esta entrada comentaremos las
 Técnicas no invasivas:
Son aquellas que no presentan riesgo alguno para la madre o el bebé:
- Test de ADN fetal en sangre materna: consiste en la extracción a partir de la semana 10 de gestación de sangre de la madre y se analiza en laboratorios especializados de pequeñas cantidades de ADN fetal que se encuentran en la sangre materna. Se pueden diagnosticar:
-Trisomía 18: Síndrome de Edwards
- Trisomía 21: Síndrome de Down
- Trisomía 13: Síndrome de Patau
- Anomalías de los cromosomas sexuales: Síndrome de Turner y de Klinefelter

La sensibilidad de la prueba es muy alta hasta de un 99% y con muy pocos falsos positivos. En unos días te mandan el resultado. El problema es que es caro: más de 600 euros (en España).

- Determinaciones analíticas de la BETA-CHG y la PAPP-A: son dos proteínas plasmáticas cuyos niveles en sangre están relacionadas con algunas malformaciones congénitas.  Se hace el análisis entre las semanas 9 a 12.

- Ecografía: Es una técnica imprescindible en la actualidad para comprobar el estado de salud fetal y ver posibles anomalías.

 Es muy importante en el diagnóstico especialmente en la semana 12 en la que podemos ver:

 - translucencia nucal: es un espacio visible en la nuca del feto, que debe medir menos de 3 mm y  está relacionado su aumento con el Síndrome de Down y otras malformaciones.

- El hueso nasal: su ausencia está relacionada con el Síndrome de Down.

En la ecografía de la semana 20 (llamada "morfológica"), porque es un momento adecuado para diagnosticar la mayoría de malformaciones anatómicas del feto. El doppler color y la ecografía 3D permiten mejorar la imagen y por tanto el diagnóstico, aunque también depende de la formación especializada del ecografista y de la calidad del equipo.

- Test combinado del primer trimestre: se combinan diferentes factores como la edad de la madre, antecedentes de malformaciones, uso de drogas o fármacos tóxicos, con valores bioquímicos como las determinaciones de Beta-HCG y PAPP-A, además del valor de la traslucencia nucal medida en la semana 12 de gestación. Un programa estadístico nos da una probabilidad de riesgo fetal, especialmente para Síndrome de Down y Trisomia del 18. Si el resultado es un riesgo menor de uno entre 250 (1/250) se considera que no es necesaria realizar una amniocentesis. La fiabilidad del método es mayor del 90% y el riesgo de falsos positivos menor del 3% , así que es muy útil.

En otra entrada comentaremos los métodos invasivos de diagnóstico prenatal.

la placenta previa

 La placenta es el órgano encargado de la oxigenación y la nutrición del feto hasta que tras el parto es capaz de respirar por los pulmones. Es un órgano fundamental en el desarrollo de la gestación y sus alteraciones pueden tener graves consecuencias para el feto, incluso para la madre.

En esta entrada vamos a comentar una situación relatívamente frecuente, pues aparece en uno de cada 200 embarazos.
1.¿Que es la placenta previa?

Es una complicacion del embarazo que surge cuando la placenta se implanta (se inserta) en la parte inferior del útero, ocupando en parte o totalmente el cuello uterino.

Puede ocurrir en el segundo o tercer trimestre del embarazo, aunque es bastante frecuente ver en la ecografía una situación de implantación baja de la placenta en el final del primer trimestre, pero después, a medida que crece el útero, se va desplazando también la placenta y desaparece la situación de placenta previa.

No sabemos con seguridad cual es la causa de esta implantación inadecuada, aunque es más frecuente en:
- mujeres que han tenido varios hijos.
- cesáreas o abortos anteriores
- fumadoras o mayores de 35 años
- malformaciones uterinas, cicatrices en el útero, etc


2. ¿Que síntomas produce?

El único síntoma es el sangrado vaginal, especialmente en el segundo o tercer trimestre de embarazo. Suele ser un sangrado indoloro, súbito, sin contracciones ni una causa clara que lo justifique. A veces puede aparecer tras un esfuerzo o las relaciones sexuales.

3. Tipos de placenta previa.

Se describen cuatro tipos, para indicar la gravedad de la situación:

- Tipo I: placenta baja, en situación inferior, en la zona del segmento cuello-cuerpo del útero, pero sin invadir el orificio cervical.

- Tipo II: placenta marginal. Ocupa el borde superior del  cuello, pero no invade el orificio cervical...se queda en el borde.

- Tipo III: placenta previa parcial: ocupa parte del orificio cervical interno.

- Tipo IV: placenta previa total (como en el dibujo de arriba)..Ocupa todo el orificio cervical, impidiendo la salida normal del feto.

4. Diagnóstico y tratamiento:

El diagnóstico suele hacerse en la revisión del embarazo, al hacer la ecografia. En algún caso por el sangrado de la madre que le obliga a acudir a urgencias.

El tratamiento depende del momento del embarazo y la situación de la placenta: si es marginal y falta mucho para el parto, se recomienda reposo, no hacer esfuerzos, evitar relaciones sexuales, uso de tampones, etc

Si la gestación es mayor de 36 semanas y dependiendo del grado de desprendimiento puede ser necesaria monitorización fetal, maduración fetal si procede o incluso cesárea.

Cuando la placenta es previa total la cesárea es programada pues supondría un gran riesgo para la vida del feto, incluso de la madre el iniciar un parto vaginal.

En resumen: en caso de sangrado siempre se debe consultar con el ginecólogo y seguir las indicaciones que nos haga.

la exploración ecográfica en ginecología

Desde que apareció la ecografía en los años 50-60 del siglo pasado, se ha ido convirtiendo en instrumento médico insustituible en el estudio y exploración ginecológica. El invento se produce en una sucesión de usos y aplicaciones derivadas del descubrimiento en la guerra mundial del uso de los sonidos para atravesar estructuras y poder captar los ecos reflejados cuando las ondas chocan con diferentes estructuras con diferentes densidades, lo que permitia entre otras cosas captar los fondos marinos y detectar submarinos.

Diferentes profesionales médicos, ingenieros, técnicos, empiezan a mejorar y utilizar esta nueva tecnología con fines médicos. En nuestra especialidad es el doctor Ian Donald el que empieza a aplicarlo en ginecología y en el embarazo.

1. ¿Como funciona el ecógrafo? en resumen consta de una sonda con unos cristales que tienen la capacidad de emitir un sonido de una frecuencia determinada cuando reciben una corriente eléctrica. Diferentes cristales y diferentes intensidades eléctricas producen diferentes ondas sónicas, que según su frecuencia mayor o menor son capaces de atravesar determinadas estructuras, "rebotando" (eco) en otras. Según la composición de la materia que atraviesan , se producirán unos ecos de vuelta, que la sonda capta y los cristales transforman el sonido recibido en una corriente eléctrica, que es traducida en una pantalla como un punto de intensidad diferente. El conjunto de miles de puntos forma la imagen que visualizamos.

2. Uso del ecógrafo en ginecología: Tenemos diferentes sondas para el estudio ginecológico y obstétrico, para la mama, para la ecografía 3D, etc...pero básicamente podemos decir que usamos dos: la sonda abdominal que permite la visualización de los órganos pélvicos (vejiga, útero, ovarios, trompas, uréteres) y abdominales (hígado, páncreas, vesícula, riñones)  y la sonda vaginal: colocada a través de la vagina permite una visualización más cercana y por tanto con mayor detalle de los órganos pélvicos: 

-útero: forma, tamaño, posición, movilidad, características del endometrio y del miometrio.  patología del mismo: miomas, pólipos, alteraciones endometriales, malformaciones uterinas, tumoraciones,  etc.

-ovarios: forma, tamaño, posición, movilidad, estructura, patología: quistes foliculares, endometriósicos, folículos ovulatorios, tumoraciones, etc

- trompas: solo se ven ecográficamente cuando tienen una patología: salpingitis, quistes, etc

- vejiga urinaria: tamaño, forma, capacidad de vaciarse, cálculos, pólipos, tumores, etc

- Se pueden apreciar a veces alteraciones de otros órganos o estructuras, tumores abdominales, quistes hepáticos, renales, pancreáticos, litiasis biliar, hemangiomas, ausencia o malformaciones renales, etc

ecografia  transvaginal

3. El uso de la ecografía es tan importante hoy en día en el diagnóstico ginecológico que prácticamente ya no imaginamos una consulta sin que se practique esta sencilla, inofensiva y útil técnica de diagnostico, desde el estudio de la infertilidad, pasando por todas las patologías ginecológicas: hemorragias, dolor pélvico, alteraciones menstruales, dolores abdominales, revisiones rutinarias de salud, etc, etc, y por supuesto en el caso de la ecografía durante la gestacíón, que merece entradas nuevas porque el campo que abarca es tan amplio que aquí no podríamos incluirlo sin extendernos demasiado

ecografía en el embarazo: una página nueva

Mano fetal en ecografía  4D

Pensando en todas las que estáis embarazadas, en las que lo estaréis y en las curiosas/os he puesto una página nueva que podéis encontrar en las etiquetas debajo de la imagen de portada: ecografía en el embarazo. 

En ella iré poniendo imágenes ecográficas reales de los diferentes momentos de la gestación, de algunos de los problemas más frecuentes y de las estructuras y órganos fetales, para que podáis reconocer luego más fácilmente lo que estáis viendo cuando os están haciendo la ecografía a vosotras o a vuestro familiar.

De momento solo he puesto imágenes hasta la semana 12 de gestación, pero iré añadiendo muchas más y también comentarios sobre las mismas.

Aquí en la página principal os pondré algunas entradas sobre temas ecográficos y os iré recordando la página de imagenes. Si tenéis tiempo de visitarla, dadle una mirada, que es interesante.

que es....la mola hidatiforme

La mola hidatiforme es una enfermedad trofoblástica (del tejido que forma la placenta durante la gestación), que se desarrolla de forma muy exagerada y rápida durante el embarazo, dando lugar a una masa o tumoración que puede desarrollarse a la vez que el embarazo (embarazo molar parcial o mola parcial), o sin que llegue a desarrollarse el embrión (mola completa ).

1. ¿porque se origina?

No se conoce la causa por la que se produce un error genético que provoca el desarrollo exagerado de las células que forman la placenta, independientemente de que continúe o no el desarrollo embrionario. Se forman una especie de "cavidades" o "bolsas" en mayor o menor cantidad, como se puede apreciar en la imagen superior, que se introducen en el endometrio y a veces en el miometrio (tejido muscular que forma el útero). En algún caso llegan a salir del útero y proliferan en otros órganos (peritoneo, pulmón), aunque esta posibilidad solo se da en un 2-3% de las molas, es decir en uno de cada 25.000- 40.000 embarazos.

2. frecuencia

La mola es más frecuente en mujeres muy jóvenes (menos de 17 años) y mayores de 40, pero en cualquier caso es poco frecuente: en uno de cada 2.000 embarazos, y la posibilidad de que sea maligna,ya hemos comentado que en uno de cada 25.000 embarazos. La posibilidad de recidiva, es decir que tras un embarazo molar pueda tener otro, es menor de uno por cien, siempre que cumpla con las condiciones que le pondrá su ginecólogo.

3. Síntomas: a veces pasa desapercibida, como un embarazo normal, aunque pueden aparecer:

- crecimiento aumentado o disminuido del tamaño del útero para el tiempo de gestación.

- náuseas y vómitos intensos, que a veces obligan a ingresar a la paciente.

- sangrado vaginal anormal

- síntomas inespecificos: temblor de manos, perdida de peso, nerviosismo, etc

4. Diagnóstico: suele diagnosticarse en la ecografía de control, bien por la imagen en "racimo de uvas", por la ausencia de crecimiento fetal, por el aumento o disminución del tamaño de la gestación, etc, aunque se solicitan a veces pruebas complementarias.

- Determinación en sangre de la hormona b-HCG que fabrican las células trofoblásticas, y que por tanto estarán mucho más elevadas que en la gestación normal.

- Resonancia Magnética: para valorar si existe o no infiltración miometrial, en los casos dudosos

- Radiografia de tórax: cuando se sospeche diseminación orgánica.

- El análisis histológico del tejido tras el legrado evacuador, confirma el diagnóstico de mola

imagen ecográfica de mola

5. Tratamiento: el habitual es el legrado por succión de la cavidad uterina, seguido de "raspado" suave de las paredes y control durante varios meses de los valores de b-HCG en sangre, hasta comprobar que se hacen negativos.

Después se aconseja utilizar pastillas anticonceptivas durante un año, para evitar un nuevo embarazo y conseguir una mejor atrofia del tejido endometrial.

En casos excepcionales se puede plantear la histerectomia (quitar el útero) o incluso el tratamiento con quimioterapia, en los escasos supuestos en que se produce la malignización de la mola y su expansión a otros tejidos fuera del útero

RESUMEN: es una enfermedad rara de la gestación, que tiene importancia en cuanto a su diagnóstico y tratamiento adecuado, que no impide volver a tener hijos porque el riesgo de que vuelva a aparecer es menor del 1%, y que en el más nefasto de los pronósticos (es decir cuando es muy maligna, en un 2% de los casos de mola) con el tratamiento adecuado las tasas de curación son del 60-80%. 

Ecografía morfológica en el embarazo

Llamamos ecografía morfológica a la que se realiza alrededor de la semana 20 de gestación, con tres objetivos fundamentales:

- comprobar el correcto crecimiento del feto 

- comprobar la normalidad en el desarrollo fetal y en sus principales estructuras anatómicas

- comprobar el correcto desarrollo del cordón umbilical, de la placenta y de las aguas (líquido amniótico).

Se realiza en estas semanas porque el tamaño fetal permite una correcta visualización de la mayor parte de sus estructuras anatómicas que ya se han desarrollado y tienen un tamaño suficiente para poder ser vistas con una relativa facilidad.

Conviene aclarar que la precisión diagnóstica nunca es del 100%, porque depende de varios factores (la experiencia del ecografista, el ecógrafo, factores maternos como la obesidad o la presencia de gases intestinales, la posición fetal, el volumen de las aguas, etc), pero en general podemos hablar de una eficacia diagnóstica de alrededor del 85% en las malformaciones mayores del sistema nervioso central (cerebro, cerebelo, medula espinal), del 80% en las malformaciones renales, o gástricas, y bastante menor, sobre el 40% en las malformaciones cardiacas o de grandes vasos).

1. ¿Como se hace?: generálmente con la sonda abdominal del ecógrafo y la mujer acostada en decúbito supino (tripa arriba), se recorre todo el abdomen materno, visualizando sistemáticamente:

- cabeza, cerebro, estructuras cerebrales, cerebelo, cisterna magna.

- cara, ojos, cristalinos, boca, paladar, nariz, tabique nasal, labios, lengua.

- cuello, columna vertebral y médula osea

- tórax: corazón, cuatro cavidades cardíacas, válvulas cardíacas, frecuencia y ritmo cardíaco, salida de grandes vasos, diafragma, pulmones.

-abdomen: estómago, hígado y vesícula, riñones, aorta abdominal, arterias ilíacas, vejiga urinaria

-sexo fetal

-extremidades: brazos, piernas, humero, fémur, manos y pies, dedos. Posición correcta de manos y pies

- cordón umbilical: tamaño, situación, inserción. Confirmación de las dos arterias y vena umbilical

- placenta: situación, maduración, ausencia de patología placentaria, inserción.

- líquido amniótico: cantidad

Se toman las oportunas medidas para confirmar el correcto desarrollo fetal y el peso estimado y se valoran en unas tablas de crecimiento que lleva incorporado el programa informático del ecógrafo.

2. Conclusiones: 

Si el desarrollo fetal es correcto: el cordón, placenta, aguas, están correctamente y no vemos ninguna alteración anatómica comunicamos el bienestar fetal a la madre y el correcto desarrollo de la gestación. 

En el caso de que alguna de las estructuras no sea visible por cualquier circunstancia, volvemos a citar para dentro de unos días a la gestante, con el fin de poder visualizar correctamente la estructura (por ejemplo, el bebé no ha bebido hace rato y no podemos ver el estómago, o acaba de orinar y no vemos la vejiga urinaria....a veces tiene la cabeza en una posición que no podemos ver bien la cara, o una mano, etc).

Esta situación que a veces genera estrés a la madre, pensando que puede no estar bien el bebé, hay que dejarle bien claro, que es un problema técnico, no que el feto esté mal.

En el caso de que aparezca alguna malformación o a veces solo la sospecha de que pudiera haberla, se debe remitir a la embarazada a un centro ecográfico de nivel superior, en el que un especialista dedicado exclusivamente al diagnóstico precoz de malformaciones fetales, con un ecógrafo de muy alta gama y gran capacidad de resolución, o si es preciso mediante otras técnicas diagnósticas, confirma o desestima la existencia de problemas fetales.

En España existen reconocidos 4 niveles de formación ecográfica. La mayoría de ginecólogos tenemos un nivel reconocido II o III...y luego en grandes centros hospitalarios existen expertos de nivel IV que son los que definitívamente confirman o descartan la patología.

En resumen la ecografía morfológica supone una revisión en profundidad del bienestar fetal y por tanto una gran tranquilidad para la madre en la mitad del embarazo.

Por supuesto que es una técnica indolora y además inofensiva para la madre y el bebé, por lo que se puede estar el tiempo que se considere oportuno o repetir si hiciera falta, sin generar inconvenientes para el bienestar fetal.